Alfavita Newsroom Η ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων των Διεθνών Οργανισμών εμπλουτίζονται καθημερινά με πολλά άρθρα σχετικά με τον νέο κορωνοϊό (SARS-Cov-2).
Καθηγητές από διάφορες Σχολές και Τμήματα του ΕΚΠΑ πραγματοποιούν περιοδική αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων:
- Το εμβόλιο για τη φυματίωση δεν φαίνεται να προσφέρει προστασία ως προς τη μόλυνση από το νέο κορωνοϊό
Τα επιβεβαιωμένα κρούσματα της νόσου του κορωνοϊού 2019 (COVID-19) και τα ποσοστά θνησιμότητας περιστατικών ποικίλλουν μεταξύ των χωρών. Ένας λόγος θα μπορούσε να είναι οι εθνικές πολιτικές σχετικά με τον εμβολιασμό με το εμβόλιο BCG για την φυματίωση στην παιδική ηλικία. Έτσι, καθώς σε χώρες με καθολική κάλυψη του πληθυσμού με το εμβόλιο BCG έχουν αναφερθεί λιγότερα επιβεβαιωμένα κρούσματα και χαμηλότερος αριθμός θανάτων έναντι χωρών όπου το εμβόλιο δεν χορηγείται καθολικά , γεννήθηκε η υπόθεση ότι μπορεί να παρέχει κάποιο βαθμό προστασίας. Όμως, η σύγκριση των χαρακτηριστικών της επιδημίας μεταξύ των διαφορετικών χωρών επηρεάζεται από πολλούς πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες όπως διαφορετικές φάσεις εκδήλωσης της επιδημίας, διαφορετική ηλικία του προσβεβλημένου πληθυσμού και διαφορετική ηλικιακή σύνθεση, διαφορετικές πολιτικές διαχείρισης της πανδημίας, διαφορετικός αριθμός διαγνωστικών τεστ και διαφορές στον ορισμό των θανάτων που σχετίζονται με τον COVID-19 ή ελλιπής καταγραφή. Αν και το εμβόλιο BCG χορηγείται για προστασία από τη φυματίωση, έχει επίσης βρεθεί ότι ασκεί μη ειδικά θετικά αποτελέσματα, όπως προστασία έναντι άλλων μολυσματικών ασθενειών, χρησιμοποιείται για την ενίσχυση της ανοσογονικότητας ορισμένων εμβολίων (όπως το εμβόλιο της γρίπης), ενώ φαίνεται ότι εμφανίζει συσχέτιση με ετερόλογες επιδράσεις στην προσαρμοστική ανοσία, όπως η διασταυρούμενη αντιδραστικότητα που προκαλείται από Τ- λεμφοκύτταρα αλλά και ενίσχυση της έμφυτης ανοσολογικής απόκρισης.
Ερευνητές από το Ισραήλ εξέτασαν επιδημιολογικά την παραπάνω υπόθεση , σε μελέτη που δημοσίευσαν στο περιοδικό JAMA (May 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8189). Οι Καθηγητές του Βιολογικού Τμήματος και της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστήμιου Αθηνών, Ιωάννης Τρουγκάκος, Ευστάθιος Καστρίτης, Δημήτρης Παρασκευής και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ, https://mdimop.gr/covid19/) συνοψίζουν τα ευρήματα της μελέτης.
Το εμβόλιο BCG χορηγούνταν σε όλα τα νεογέννητα στο Ισραήλ ως μέρος του εθνικού προγράμματος εμβολιασμού μεταξύ 1955 και 1982, με κάλυψη μεγαλύτερη από 90% του πληθυσμού. Από το 1982 όμως, η πολιτική χορήγησης άλλαξε και το εμβόλιο χορηγείται μόνο σε μετανάστες από χώρες με υψηλό επιπολασμό της φυματίωσης. Αυτή η αλλαγή επέτρεψε τη σύγκριση των ποσοστών μόλυνσης και των αναλογιας ατόμων με σοβαρή νόσο COVID-19 σε 2 παρόμοιους ηλικιακά πληθυσμούς: άτομα που γεννήθηκαν κατά τη διάρκεια των 3 ετών πριν και 3 ετών μετά τη διακοπή του καθολικού προγράμματος εμβολιασμού με BCG.
Οι ερευνητές αξιολόγησαν τα αποτελέσματα από 72060 διαγνωστικά τεστ για τον SARS-CoV-2. Από αυτά, 3064 προέρχονταν από ασθενείς που γεννήθηκαν μεταξύ 1979 και 1981 (1.02% των γεννήσεων εκείνης της περιόδου, 49.2% ήταν άνδρες και η μέση ηλικία 40 έτη). Η δεύτερη ομάδα περιελάμβανε 2869 τεστ μεταξύ πιθανώς μη εμβολιασμένων ατόμων που γεννήθηκαν μεταξύ 1983 και 1985 (0,96 % των γεννήσεων εκείνης της περιόδου, 50.8% ήταν άνδρες και η μέση ηλικία ήταν 35 ετη). Οι ερευνητές δεν βρήκαν στατιστικά σημαντική διαφορά στο ποσοστό των θετικών τεστ μεταξύ των δυο ομάδων. Στην ομάδα των εμβολιασμένων με BCG, τα θετικά τεστ ήταν 361 [11,7%] έναντι 299 [10,4%] της μη εμβολιασμένης ομάδας ή σε ποσοστά θετικότητας ανά 100000 ήταν 121 στην εμβολιασμένη ομάδα έναντι 100 στην μη εμβολιασμένη ομάδα. Υπήρχε μόνο 1 περίπτωση σοβαρής νόσου (δηλαδή χρειάστηκε μηχανικός αερισμός ή εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας) σε κάθε ομάδα και δεν αναφέρθηκαν θάνατοι.
Όπως αναφέρουν οι ερευνητές τα παραπάνω δεδομένα δείχνουν ότι ο προηγούμενος εμβολιασμός με το BCG στην παιδική ηλικία δεν φαίνεται να σχετίζεται με διαφορές όσον αφορά την πιθανότητα μόλυνσης από το ιό σε ενήλικές, όπως αυτή ανιχνεύεται με τα διαγνωστικά τεστ που είναι διαθέσιμα. Όμως, λόγω του μικρού αριθμού σοβαρών περιπτώσεων, δεν μπορεί να συναχθεί κανένα συμπέρασμα σχετικά με τη σχέση μεταξύ της εμβολιασμού με BCG και της πιθανότητας σοβαρής νόσου. Ο κύριος περιορισμός της μελέτης είναι ότι δεν αντιπροσωπεύεται το ποσοστό θετικότητας στον γενικό πληθυσμό, καθώς τα άτομα που ελέγχθηκαν με διαγνωστικά τεστ ήταν αυτά που ανέφεραν συμπτώματα, συνεπώς οι ασυμπτωματικές μολύνσεις από τον SARS-CoV-2 δεν μπορούν να ελεγχθούν .
- Η εφαρμογή μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης και καραντίνας αποτελεί αποτελεσματικό όπλο για τον περιορισμό των μεταδόσεων του SARS-CoV-2: πρόσφατη ανάλυση από τις ΗΠΑ
Σε πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε την 15η Μαΐου στο περιοδικό JAMA αναδεικνύεται η σημασία των μέτρων καραντίνας συγκρίνοντας τα κρούσματα COVID-19 σε δύο πολιτείες των ΗΠΑ. Τα αποτελέσματα ανασκοπούνται από στελέχη της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών: Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτρης Παρασκευής, Επίκουρη Καθηγήτρια Μαρία Γαβριατοπούλου, Ιωάννης Ντάνασης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ).
Η πολιτεία της Αϊόβα αποτελεί μία από τις 5 πολιτείες των ΗΠΑ που δεν εφαρμόστηκε καραντίνα (π.χ. περιοριστικά μέτρα του τύπου «μένουμε σπίτι») κατά τη διάρκεια της πανδημίας του κορωνοϊού. Η πολιτεία εφάρμοσε μια σειρά μέτρων όπως ο περιορισμός των μεγάλων συναθροίσεων, το κλείσιμο των κέντρων εστίασης την 17η Μαρτίου, το κλείσιμο επιχειρήσεων (οδοντιατρεία γραφεία, εμπορικά καταστήματα, κουρεία, κ.λ.π.) την 26η Μαρτίου, το κλείσιμο των σχολείων όλων των βαθμίδων την 2η Απριλίου, και το κλείσιμο όλων των επιχειρήσεων την 6η Απριλίου. Αρχικά θεωρήθηκε από τον κυβερνήτη της Αϊόβα ότι αυτά τα περιοριστικά μέτρα θα ήταν ισοδύναμα με την καραντίνα που εφαρμόστηκε στις περισσότερες πολιτείες των ΗΠΑ.
Αντίθετα, στην πολιτεία του Ιλινόις, που συνορεύει με την Αϊόβα, εφαρμόστηκαν μέτρα καραντίνας από την 21η Μαρτίου συνοδευόμενα με κλείσιμο επιχειρήσεων. Στην παρούσα μελέτη έγινε σύγκριση των περιστατικών COVID-19 στις συνοριακές κομητείες της Αϊόβα και του Ιλινόις.
Ο συνολικός πληθυσμός στις 8 συνοριακές κομητείες της Αϊόβα ήταν 462.445, ενώ ο πληθυσμός για τις 7 συνοριακές κομητείες του Ιλινόις ήταν 272.385. Η πυκνότητα του πληθυσμού ήταν υψηλότερη στις κομητείες της Αϊόβα (114,2 άνθρωποι ανά τετραγωνικό μίλι) σε σχέση με τις κομητείες του Ιλινόις (78,2 άνθρωποι ανά τετραγωνικό μίλι).
Ο συνολικός αριθμός των κρουσμάτων COVID-19 ανά 10.000 κατοίκους ήταν συγκρίσιμος στις δύο περιοχές προτού τεθούν σε ισχύ τα μέτρα καραντίνας για το Ιλινόις. Συγκεκριμένα το διάστημα 15η Μαρτίου μέχρι την 21η Μαρτίου, ο μέσος ημερήσιος αριθμός κρουσμάτων ανά κάτοικο ήταν 0,024 και 0,026 στις κομητείες της Αϊόβα και του Ιλινόις, αντίστοιχα.
Αμέσως μετά τα κρούσματα αυξήθηκαν με ταχύτερο ρυθμό στην Αϊόβα. Σε διάστημα 10, 20, και 30 ημερών μετά την εφαρμογή καραντίνας, η διαφορά στις δύο περιοχές ήταν 0.51, 1.15 και 4.71 κρούσματα ανά 10.000 κατοίκους, αντίστοιχα. Δηλαδή παρατηρήθηκε μεγαλύτερος αριθμός κρουσμάτων στην Αϊόβα σε σχέση με το Ιλινόις και η διαφορά αυτή ήταν μεγαλύτερη όσο μεγάλωνε το χρονικό διάστημα από την έναρξη εφαρμογής της καραντίνας.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχαν περισσότερα κρούσματα στις γειτονικές κομητείες της Αϊόβα και η μέγιστη διαφορά ήταν έως και 217 σε διάστημα ενός μηνός μετά την εφαρμογή της καραντίνας. Αυτή η διαφορά αντιστοιχεί στο 30,4% του συνολικού αριθμού των 716 κρουσμάτων σε κάποιες κομητείες της Αϊόβα στη συγκεκριμένη χρονική περίοδο.
Σε περαιτέρω ανάλυση ευαισθησίας που διερευνήθηκε αν οι παρατηρούμενες διαφορές στον αριθμό κρουσμάτων οφείλονται σε τυχόν διαφορές στο χρόνο κλεισίματος των σχολείων και των επιχειρήσεων μεταξύ των 2 πολιτειών, οι εκτιμήσεις στη διαφορά κρουσμάτων ήταν παρόμοιες, αλλά δεν ήταν στατιστικά σημαντικές στην 20η και 30η ημέρα. Στην δεύτερη ανάλυση ευαισθησίας λαμβάνοντας υπόψη και παραμέτρους όπως η πυκνότητα πληθυσμού και το ποσοστό φτώχειας, παρατηρήθηκε παρόμοια σημαντική διαφορά στον αριθμό κρουσμάτων σε όλα τα χρονικά διαστήματα (π.χ. 10, 20 και 30 ημέρες μετά από την εφαρμογή καραντίνας).
Οι εκτιμήσεις της μελέτης έδειξαν σημαντικές διαφορές έως και 217 περισσότερα κρούσματα στην Αϊόβα σε σχέση με το Ιλινόις, σε διάστημα ενός μήνα μετά την εφαρμογή της καραντίνας. Τα ευρήματα αυτά είναι σε συμφωνία επίσης με την Καλιφόρνια, όπου εφαρμογή ανάλογων περιοριστικών μέτρων είχε ως αποτέλεσμα να μειωθούν τα κρούσματα COVID-19 μεταξύ 125,5 και 219,7 περιστατικών ανά 100.000 κατοίκους έως την 20η Απριλίου. Δηλαδή και στην Καλιφόρνια η εφαρμογή περιοριστικών μέτρων καραντίνας μείωσε σημαντικά τις μεταδόσεις κατά την περίοδος εφαρμογής της.
Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης υποδεικνύει ότι η εφαρμογή μέτρων τύπου καραντίνας στην Αϊόβα την περίοδο που τα καθημερινά κρούσματα συνέχιζαν να αυξάνονται, θα μπορούσε πιθανόν να περιορίσει τις μεταδόσεις από COVID-19.
Τις τελευταίες 2 μέρες της μελέτης (19-20 Απριλίου), η Αϊόβα ανακοίνωσε αύξηση στα κρούσματα λόγω επιδημικών εκρήξεων σε εγκαταστάσεις επεξεργασίας τροφίμων, συμπεριλαμβανομένης και της κομητείας της Louisa, αλλά γενικά οι παρατηρούμενες διαφορές στον αριθμό του κρουσμάτων μεταξύ των κομητειών της Αϊόβα και του Ιλινόις δεν μπορεί να εξηγηθούν από τις επιδημικές εκρήξεις κατά το τέλος της χρονικής περιόδου της μελέτης. Στο ερώτημα αν η εφαρμογή μέτρων καραντίνας θα μπορούσαν να περιορίσουν αυτές τις επιδημικές εκρήξεις μέσω μείωσης των αρχικών κρουσμάτων στις μονάδες αυτές, καθώς και των επακόλουθων επιπτώσεων από τις μεταδόσεις στην κοινότητα, παραμένει προς το παρόν αναπάντητο. Το παρόν ερώτημα αποτελεί αντικείμενο έρευνας για μελλοντικές αναλύσεις, δεδομένου των μεταδόσεων που έχουν αναφερθεί σε πολλαπλές εγκαταστάσεις επεξεργασίας κρέατος στην Αϊόβα αλλά και σε άλλες πολιτείες.
Συμπερασματικά η παρούσα μελέτη στις συνοριακές κομητείες της Αϊόβα και του Ιλινόις υποδεικνύει ότι η πιθανή εφαρμογή μέτρων καραντίνας στην Αϊόβα και όσο ο ημερήσιος αριθμός κρουσμάτων παρουσίαζε αυξητική τάση θα μπορούσε να είχε περιορίσει σημαντικά τις μεταδόσεις COVID-19 στην περιοχή.
Περαιτέρω μελέτες είναι αναγκαίες για την διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του μέτρου της καραντίνας και σε άλλες περιοχές λαμβάνοντας υπόψη και παραμέτρους όπως η ετερογένεια του πληθυσμού καθώς και άλλους συναφείς παράγοντες.
- Επάνοδος στις αθλητικές δραστηριότητες μετά από λοίμωξη με τον SARS-CoV-2: Δεδομένα από τις ΗΠΑ.
Η λοίμωξη COVID-19 σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα, ενώ συχνά αναφέρονται άμεσες και απώτερες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Καθώς οι πολιτικές δημόσιας υγείας παγκοσμίως τείνουν στην επάνοδο στην κανονικότητα και προγραμματίζεται η επανεκίννηση του ψυχαγωγικού και ανταγωνιστικού αθλητισμού, οι κλινικοί ιατροί είναι επιφορτισμένοι με την καθοδήγηση των επαγγελματιών και ερασιτεχνών αθλητών στην επάνοδο στις συνήθεις αθλητικές δραστηριότητες. Τι συμβαίνει όμως ειδικά για αυτούς που νόσησαν και ανάρρωσαν από COVID-19? Δυστυχώς, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα ώστε να καθοριστούν με ακρίβεια οι επιδημιολογικές και κλινικές παράμετροι που απαιτούνται για να δοθεί ακριβής απάντηση σε αυτό το ερώτημα. Συγκεκριμένα, ο επιπολασμός των ασυμπτωματικών περιπτώσεων COVID-19 στην κοινότητα, ο επιπολασμός της καρδιακής βλάβης μεταξύ των μη νοσηλευόμενων ατόμων με COVID-19 και οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές της νόσου παραμένουν άγνωστα. Λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους περιορισμούς, τα μέλη του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας της Άσκησης και του Συμβουλίου Καρδιολογίας της Άσκησης, με τη συμβολή των ειδικών ερευνητών στην αθλητική καρδιολογία στις ΗΠΑ, παρέχουν κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την επάνοδο στις αθλητικές δραστηριότητες αθλητών που νόσησαν από COVID-19 με δημοσίευσή τους στην έγκριτη επιστημονική επιθεώρηση JAMA Cardiology (Phelan D et al. A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) InfectionJAMA Cardiol. Published online May 13, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2136). Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Επίκουρη Καθηγήτρια Μαρία Γαβριατοπούλου, Ιωάννης Ντάνασης, Αναπληρωτής Καθηγητής Κίμων Σταματελόπουλος και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τις οδηγίες.
Για αθλητές που είναι πλέον ασυμπτωματικοί και αρνητικοί για COVID-19, επιτρέπεται η επιστροφή στην προπόνηση χωρίς επιπλέον προυποθέσεις.
- Οι ασυμπτωματικοί αθλητές που έχουν θετικό τεστ για COVID-19 (ενεργός λοίμωξη) θα πρέπει να απέχουν από την προπόνηση για τουλάχιστον 2 εβδομάδες από την ημερομηνία του θετικού αποτελέσματος και να ακολουθούν αυστηρά τις οδηγίες απομόνωσης. Εάν οι αθλητές παραμένουν ασυμπτωματικοί μετά την πάροδο των 2 εβδομάδων, η σταδιακή επάνοδος στην αθλητική δραστηριότητα πρέπει να πραγματοποιείται υπό την καθοδήγηση του ιατρού τους. Για τα ασυμπτωματικά άτομα με ανιχνευμένα αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 ως απόκριση σε παρελθούσα λοίμωξη, συνιστάται επίσης σταδιακή επάνοδος υπό ιατρική παρακολούθηση. Ο έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας κρίνεται απαραίτητος σε ενδεχόμενη καρδιακή συμμετοχή.
- Για αθλητές που είναι θετικοί για COVID-19 και εμφανίζουν ήπια ή μέτρια συμπτώματα, συνιστάται η διακοπή της προπόνησης για τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά από την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων. Δεν είναι γνωστό εάν ο αυξημένος κίνδυνος μυοκαρδιακής βλάβης που έχει διαποστωθεί σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 υφίσταται και σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς με ήπια συμπτώματα. Σε κάθε περίπτωση αυτή η πιθανότητα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Για άτομα που έχουν αναρρώσει πλήρως και έχει παρέλθει και το διάστημα 2 εβδομάδων από τη λύση των συμπτωμάτων προτού επανεκιννήσουν τις αθλητικές δραστηριότητες, συνιστάται μια προσεκτική κλινική καρδιαγγειακή αξιολόγηση σε συνδυασμό με αξιολόγηση καρδιακών βιοδεικτών και υπερηχογραφική απεικόνιση του μυοκαρδίου. Περαιτέρω συμπληρωματικές εξετάσεις με μαγνητική τομογραφία μυοκαρδίου, δοκιμασία κοπώσεως, ή 24ωρη παρακολούθηση της καρδιακής συχνότητας θα πρέπει να βασίζονται στην κρίση του κλινικού ιατρού. Η επάνοδος στην άσκηση υπό στενή ιατρική παρακολούθηση είναι λογική σε απουσία συμπτωμάτων και απουσία αντικειμενικής ένδειξης καρδιακών επιπλοκών. Εάν ο έλεγχος υποδηλώνει καρδιακή συμμετοχή κατά τη διάρκεια της λοίμωξης COVID-19, η επάνοδος στην αθλητική δραστηριότητα θα πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες για τους αθλητές με μυοκαρδίτιδα.
- Ασθενείς με COVID-19 που έχουν νοσηλευτεί ή έχουν εμφανίσει σοβαρή νόσο αποτελούν ομάδα υψηλότερου κινδύνου. Παρόλο που η μυοκαρδίτιδα ενδέχεται να μην είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός της μυοκαρδιακής βλάβης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με λοίμωξη από SARS-CoV-2, οι ειδικοί συνιστούν η επάνοδος στην αθλητική δραστηριότητα να πραγματοποιείται σύμφωνα με τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες για τους αθλητές με μυοκαρδίτιδα. Για τους νοσηλευόμενους ασθενείς με φυσιολογικούς βιοχημικούς και υπερηχογραφικούς δείκτες καρδιακής λειτουργίας, συνιστάται ανάπαυση για τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων και ακολούθως προσεκτική κλινική καρδιαγγειακή αξιολόγηση με πιθανή επανάληψη βιοχημικών και υπερηχογραφικών εξετάσεων πριν τη σταδιακή επάνοδο στις πρότερες αθλητικές δραστηριότητες.
Όλες οι σημαντικές και έκτακτες ειδήσεις σήμερα
Σχολεία: Αλλάζουν οι ώρες αποχώρησης των μαθητών
Παν.Πατρών: Μοριοδοτούμενο σεμινάριο ΕΙΔΙΚΗ ΑΓΩΓΗΣ με μόνο 65Є εγγραφή - έως 24 Απριλίου
Μοριοδοτούμενο σεμινάριο Ειδικής Αγωγής (ΕΛΜΕΠΑ) με μόνο 50Є εγγραφή- αιτήσεις ως 24/4
2ος Πανελλήνιος Γραπτός Διαγωνισμός ΑΣΕΠ: Τα 2 μαθήματα εξέτασης και η ύλη
Proficiency και Lower μόνο 95 ευρώ σε 2 μόνο ημέρες στα χέρια σας (ΧΩΡΙΣ προφορικά, ΧΩΡΙΣ έκθεση!)
ΕΥΚΟΛΕΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΙΣΠΑΝΙΚΩΝ και ΙΤΑΛΙΚΩΝ για εκπαιδευτικούς - Πάρτε τις άμεσα
