Ένα ιδιαίτερα σοβαρό περιστατικό σημειώθηκε στις 23 Ιουλίου στο νοσοκομείο San Raffaele του Μιλάνου, όταν το προσωπικό κέντρου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής υπέπεσε σε τραγικό σφάλμα, μεταφέροντας στη μήτρα μιας γυναίκας το έμβρυο που ανήκε σε διαφορετικό ζευγάρι.
Η σύγχυση προκλήθηκε καθώς το ιατρικό προσωπικό μπέρδεψε τη σειρά προτεραιότητας δύο γυναικών που ήταν προγραμματισμένο να υποβληθούν σε εμβρυομεταφορά την ίδια χρονική περίοδο. Αμέσως μόλις έγινε γνωστό το συμβάν, οι αρμόδιες υγειονομικές αρχές της Ιταλίας αποφάσισαν την αναστολή της λειτουργίας του εργαστηρίου Εμβρυολογίας για διάστημα 15 ημερών, προκειμένου να διερευνηθούν οι συνθήκες.
Το λάθος έγινε αντιληπτό από βιολόγο του κέντρου μόλις λίγα λεπτά μετά την ολοκλήρωση της ιατρικής πράξης. Το επηρεασμένο ζευγάρι ενημερώθηκε άμεσα για το συμβάν και έδωσε τη συγκατάθεσή του για τη διενέργεια ιατρικής επέμβασης απομάκρυνσης του εμβρύου από τη μήτρα, με στόχο να αποτραπεί η πιθανότητα εμφύτευσής του. Αντίθετα, η διοίκηση του κέντρου επέλεξε να μην ενημερώσει αμέσως το δεύτερο ζευγάρι στο οποίο ανήκε το έμβρυο, προκειμένου να γλιτώσει τη γυναίκα από έντονη ψυχολογική πίεση ενόψει της δικής της εμβρυομεταφοράς με άλλο δικό της έμβρυο την επόμενη ημέρα.
Η διοίκηση του νοσοκομείου San Raffaele εξέφρασε τη βαθιά της λύπη για το συμβάν και ανακοίνωσε την άμεση διενέργεια εσωτερικής έρευνας, παράλληλα με τους ελέγχους των κρατικών υγειονομικών αρχών. Παράλληλα, το νοσοκομείο προχώρησε σε άμεση αναθεώρηση των πρωτοκόλλων ασφαλείας στο εμβρυολογικό εργαστήριο, επισημαίνοντας πάντως ότι τέτοια περιστατικά εμφανίζουν εξαιρετικά χαμηλή συχνότητα, η οποία υπολογίζεται σε μία φορά ανά 10.000 έως 12.000 κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Το ατυχές αυτό περιστατικό πυροδότησε έντονο δημόσιο διάλογο στην Ιταλία σχετικά με την ανάγκη ενίσχυσης των μέτρων ασφαλείας στις κλινικές αναπαραγωγής. Ο πρόεδρος της Ιταλικής Εταιρείας Αναπαραγωγής, Ερμάνο Γκρέκο, υπογράμμισε ότι τέτοια σφάλματα είναι μεν σπάνια, αλλά μπορούν να προληφθούν πλήρως.
Για τον λόγο αυτό, ζήτησε τη θεσμοθέτηση υποχρεωτικών ηλεκτρονικών συστημάτων ελέγχου και ταυτοποίησης σε κάθε στάδιο της διαδικασίας, ώστε να διασφαλίζεται απόλυτα η αντιστοίχιση του εμβρύου με τη σωστή λήπτρια.
