Καταρρέουν οι υποδομές, υπάρχει υποστελέχωση και πλήθος ανθρώπινων λαθών, όπως αποκαλύπτει το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ για το σοβαρό περιστατικό λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο, η οποία νοσηλεύεται εδώ και 21 ημέρες στη ΜΕΘ σε κρίσιμη κατάσταση.
Η οικογένεια και ο νομικός τους εκπρόσωπος έχουν πλέον στα χέρια τους το πόρισμα που περιγράφει αναλυτικά τι συνέβη. Η 62χρονη είχε εισαχθεί αρχικά με ελαφρύ νευρολογικό πρόβλημα, όμως κατέληξε να δίνει μάχη για τη ζωή της στην εντατική.
Ο Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία επισημαίνει 8 κρίσιμα σημεία ευθύνης, από την παραβίαση του πρωτοκόλλου μέχρι βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.
Χαλασμένος εκτυπωτής και ελλιπής συνεννόηση
Σύμφωνα με το πόρισμα και ρεπορτάζ της ΕΡΤ, το περιστατικό οφείλεται σε έναν χαλασμένο εκτυπωτή και σε κακή επικοινωνία μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού. Η μετάγγιση πραγματοποιήθηκε από έναν 30χρονο βοηθό, ο οποίος δεν βρισκόταν υπό την απαραίτητη επίβλεψη ιατρού ή νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο.
Λόγω της βλάβης στον εκτυπωτή του πέμπτου ορόφου της νευρολογικής κλινικής, δεν εκτυπώθηκαν τα βραχιολάκια που φέρουν τα στοιχεία των ασθενών. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα κανείς να μη γνωρίζει με βεβαιότητα ποιος ασθενής είναι ποιος.
Σύγχυση στην αρίθμηση των κλινών
Επιπλέον, υπήρξε ασυνεννοησία ανάμεσα στις βάρδιες, καθώς η πρώτη βάρδια αρίθμησε τις κλίνες από αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη το έκανε αντίστροφα, δημιουργώντας σύγχυση και οδηγώντας σε αυτό το τραγικό ιατρικό λάθος.
Το λάθος ξεκίνησε το απόγευμα της Τρίτης, όταν ο πρώτος νοσηλευτής χορήγησε σωστά το αίμα στην ασθενή που το χρειαζόταν. Ωστόσο, λίγες ώρες αργότερα, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή χορήγησε λάθος ασκό αίματος στην 62χρονη, προκαλώντας σοβαρή αιμόλυση.
Για περίπου 45 λεπτά μετά τη λανθασμένη μετάγγιση, η ασθενής έμεινε χωρίς επίβλεψη. Την κατάσταση αντιλήφθηκε συνοδός άλλου ασθενούς, ο οποίος ενημέρωσε αμέσως το προσωπικό. Οι γιατροί κατέβαλαν υπεράνθρωπη προσπάθεια για να σώσουν τη γυναίκα.
Αρχικά υπήρξε αναφορά για κόπωση του προσωπικού, όμως η περαιτέρω ανάλυση του πορίσματος δείχνει ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά ως οκτάωρες.
