Τζάνειο: Ο χαλασμένος εκτυπωτής και τα 8 λάθη που οδήγησαν στη λανθασμένη μετάγγιση στην 62χρονη
Αποκαλύψεις για τα σοβαρά οργανωτικά και τεχνικά λάθη που οδήγησαν στη λανθασμένη μετάγγιση αίματος και την κρίσιμη κατάσταση της 62χρονης στο Τζάνειο Νοσοκομείο

Καταρρέουν οι υποδομές, υπάρχει υποστελέχωση και πλήθος ανθρώπινων λαθών, όπως αποκαλύπτει το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ για το σοβαρό περιστατικό λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο, η οποία νοσηλεύεται εδώ και 21 ημέρες στη ΜΕΘ σε κρίσιμη κατάσταση.

Η οικογένεια και ο νομικός τους εκπρόσωπος έχουν πλέον στα χέρια τους το πόρισμα που περιγράφει αναλυτικά τι συνέβη. Η 62χρονη είχε εισαχθεί αρχικά με ελαφρύ νευρολογικό πρόβλημα, όμως κατέληξε να δίνει μάχη για τη ζωή της στην εντατική.

Ο Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία επισημαίνει 8 κρίσιμα σημεία ευθύνης, από την παραβίαση του πρωτοκόλλου μέχρι βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.

Χαλασμένος εκτυπωτής και ελλιπής συνεννόηση

Σύμφωνα με το πόρισμα και ρεπορτάζ της ΕΡΤ, το περιστατικό οφείλεται σε έναν χαλασμένο εκτυπωτή και σε κακή επικοινωνία μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού. Η μετάγγιση πραγματοποιήθηκε από έναν 30χρονο βοηθό, ο οποίος δεν βρισκόταν υπό την απαραίτητη επίβλεψη ιατρού ή νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο.

Λόγω της βλάβης στον εκτυπωτή του πέμπτου ορόφου της νευρολογικής κλινικής, δεν εκτυπώθηκαν τα βραχιολάκια που φέρουν τα στοιχεία των ασθενών. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα κανείς να μη γνωρίζει με βεβαιότητα ποιος ασθενής είναι ποιος.

Σύγχυση στην αρίθμηση των κλινών

Επιπλέον, υπήρξε ασυνεννοησία ανάμεσα στις βάρδιες, καθώς η πρώτη βάρδια αρίθμησε τις κλίνες από αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη το έκανε αντίστροφα, δημιουργώντας σύγχυση και οδηγώντας σε αυτό το τραγικό ιατρικό λάθος.

Το λάθος ξεκίνησε το απόγευμα της Τρίτης, όταν ο πρώτος νοσηλευτής χορήγησε σωστά το αίμα στην ασθενή που το χρειαζόταν. Ωστόσο, λίγες ώρες αργότερα, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή χορήγησε λάθος ασκό αίματος στην 62χρονη, προκαλώντας σοβαρή αιμόλυση.

Για περίπου 45 λεπτά μετά τη λανθασμένη μετάγγιση, η ασθενής έμεινε χωρίς επίβλεψη. Την κατάσταση αντιλήφθηκε συνοδός άλλου ασθενούς, ο οποίος ενημέρωσε αμέσως το προσωπικό. Οι γιατροί κατέβαλαν υπεράνθρωπη προσπάθεια για να σώσουν τη γυναίκα.

Αρχικά υπήρξε αναφορά για κόπωση του προσωπικού, όμως η περαιτέρω ανάλυση του πορίσματος δείχνει ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά ως οκτάωρες.

Όλες οι σημαντικές και έκτακτες ειδήσεις σήμερα

Μισθοί +118€ από Ιανουάριο: Μεγάλη ανατροπή για χιλιάδες εργαζόμενους

750 ευρώ  σε 170.000 πολίτες - Πάρτε τα με μια μόνο αίτηση και όλα εξα αποστάσεως μέσω golearn

Παν.Πατρών: Tο 1ο στην Ελλάδα Πανεπιστημιακό Πιστοποιητικό Τεχνητής Νοημοσύνης για εκπαιδευτικούς

Πανεπιστήμιο Αιγαίου: Το κορυφαίο πρόγραμμα ειδικής αγωγής στην Ελλάδα - Αιτήσεις έως 25/6

ΕΥΚΟΛΕΣ πιστοποιήσεις ΙΣΠΑΝΙΚΩΝ - ΙΤΑΛΙΚΩΝ για ΑΣΕΠ - Πάρτε τις ΑΜΕΣΑ

Google news logo Ακολουθήστε το Alfavita στo Google News Viber logo Ακολουθήστε το Alfavita στo Viber

σχετικά άρθρα

iky.jpg
ΙΚΥ: 3.000 υποτροφίες για φοιτητές ΕΚΟ και τρίτεκνους/πολύτεκνους
Πρόγραμμα χορήγησης υποτροφιών σε επιμελείς φοιτητές/τριες που ανήκουν σε Ευπαθείς Κοινωνικές Ομάδες (ΕΚΟ) και σε τρίτεκνους/πολύτεκνους από το...
ΙΚΥ: 3.000 υποτροφίες για φοιτητές ΕΚΟ και τρίτεκνους/πολύτεκνους
ακίνητα
Επιδότηση Ενοικίου έως 800 ευρώ- Ποιοι Κερδίζουν, πιοι χάνουν – Όλα τα νέα κριτήρια
Ηλεκτρονικά τα ενοίκια αλλιώς... χωρίς επιστροφή – Τι σχεδιάζει το ΥΠΟΙΚ για την παραοικονομία
Επιδότηση Ενοικίου έως 800 ευρώ- Ποιοι Κερδίζουν, πιοι χάνουν – Όλα τα νέα κριτήρια